סקירה של ד"ר סיון שמאי, מנהלת שירות אונקולוגיה של הריאות וסרקומה במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי
סרטן ריאות הינו בין שלוש הממאירויות השכיחות ביותר בישראל עם כ-2,800 חולים חדשים המאובחנים כל שנה. כ-1,900 חולי סרטן ריאות נפטרים עקב מחלתם ובכך סרטן ריאות הינו למעשה הסרטן הגורם למספר התמותה הגדול ביותר בארץ ובעולם. הגיל הממוצע של החולים בעת אבחון המחלה הינו 71 ומרביתם מאובחנים בשלב מתקדם או גרורתי ואינם מועמדים לטיפול ניתוחי בעל פוטנציאל ריפוי. שאר החולים מאובחנים בשלב מוקדם ונתיח.
סרטן מסוג תאים שאינם קטנים (NSCLC) מהווה 85% מכלל מקרי סרטן הריאות ומאופיין בשכיחות גבוהה של שינויים גנומיים שהם דרייברים להתפתחות סרטן.
בקבוצת החולים המאובחנים בשלב מוקדם ונתיח, הסיכוי להישרדות נמצא בקורלציה לשלב אבחון המחלה כך שככל שהמחלה מתגלה בשלב מוקדם ונתיח הסיכוי לריפוי גדל. כיום ידוע ממחקרים כי ביצוע CT חזה בקרינה נמוכה עוזר באבחון של סרטן ריאות בשלב מוקדם בקרב אוכלוסייה בסיכון מוגבר- בני 55 שנים ומעלה המעשנים באופן פעיל או עם רקע של עישון כבד. בשונה מגידולים שכיחים אחרים כגון ערמונית, שד ומעי גס, בהם מחלה בשלב I היא בעלת אחוזי ריפוי מאוד גבוהים, סרטן ריאות, גם בשלביו המוקדמים כרוך בשיעור חזרת מחלה גבוה יותר ובמיוחד במחלה שהיא בשלב II ו-III הישנות המחלה לרוב תהיה גרורתית, ולא בת-ריפוי. לפיכך מטרת הטיפול בחולים נתיחים עם סרטן ריאות מסוג NSCLC המאובחנים בשלבים אלו הינה מניעת הישנות המחלה.
הטיפול שהיה מקובל עד לאחרונה בחולים עם סרטן ריאות מסוג NSCLC המאובחן בשלב מוקדם II או III, כלל ניתוח וטיפול כימותרפי מבוסס פלטינום. עם זאת כימותרפיה משפרת הישרדות רק בכ-5% מהחולים ולמרבה הצער שיעור חזרת המחלה בחולים אלו הינו גבוה ונע בין 45-76% כתלות בשלב המחלה.
מכיוון שהטיפול הכימותרפי המשלים הזמין כיום מביא תועלת מוגבלת בלבד, נותר צורך משמעותי בשיפור הטיפול בשלבים המוקדמים כך שהחולים יקבלו טיפולים המפחיתים סיכון להישנות המחלה ובכך להעלות את סיכויי הריפוי, המטרה החשובה ביותר בטיפול במחלות הסרטן.
בשנים האחרונות ישנה ההתפתחות משמעותית בזמינות הטיפולים החדשים עבור שלבי מחלה המוקדמים מעבר לכימותרפיה. טיפולים אלה כוללים אימונותרפיה וטיפולים מכווני מטרה.
כיום, לפני קבלת החלטה טיפולית, דגימה מהגידול נשלחת לבחינה פתולוגית, על מנת לבצע אבחון ראשוני של הגידול, ולזהות מאפיינים בגידול אשר חשובים יחד עם שיקולים נוספים לקבלת ההחלטה הטיפולית.
עבור גידולים בעלי שינויים גנומיים חלו פריצות דרך משמעותיות בטיפול בסרטן ריאות בשלב מחלה מוקדם, ופורסמו מחקרים אשר הצליחו להוכיח את יעילות הטיפולים ממוקדי המטרה עבור חלק מהשינויים הגנומיים האלו.
בשנים האחרונות התווספה לארסנל הטיפולים הממוקדים בסרטן ריאות בשלב המוקדם התרופה אוסימרטיניב (Osimertinib). אוסימרטיניב מאושרת כטיפול משלים לחולים החיוביים ל-EGFR, וזאת לאחר פרסום תוצאות מחקר ADAURA, אשר הראה הורדת סיכון לתמותה של 51% בקרב מטופלים עם שלבים IB-IIIA שעברו ניתוח וקיבלו שלוש שנות טיפול מניעתי עם התרופה.
בנוסף, בכנס האונקולוגי האירופאי האחרון ESMO (אוקטובר 2023) פורסמו תוצאות ממחקר ה-ALINA. מחקר זה היה מחקר הפאזה III הראשון והיחיד אשר השיג את מטרתו הראשונית והראה כי הטיפול עם אלצנזה (Alectinib) הדגים שיפור, בהפחתת הסיכון לחזרת מחלה או מוות לעומת כימותרפיה, בחולי NSCLC בשלב המוקדם, החיוביים ל-ALK.
מחקר זה הדגים כי אלצנזה הפחיתה את הסיכון לחזרת מחלה או מוות ב-76% (HR=0.24) לעומת כימותרפיה, בחולי NSCLC החיוביים ל-ALK, בשלבי המחלה II-IIIA, ובשיעור דומה באוכלוסיה הכללית הכוללת גם את שלב המחלה IB.
הנתונים הדגימו כי 94% מהחולים שטופלו באלצנזה עדיין בחיים וללא עדות מחלה לאחר שנתיים, לעומת 63% מהחולים שקיבלו כימותרפיה.
תועלת משמעותית קלינית נוספת, נצפתה בהפחתת הסיכון לחזרת מחלה גרורתית במח (CNS) - אלצנזה הפחיתה משמעותית את הסיכון לחזרת מחלה עם גרורות מוחית ב-78% (CNS-DFS HR=0.22). לתועלת זו יש חשיבות קלינית גבוהה במיוחד לאור הסיכון הגבוה של חולים אלו לפתח גרורות מוחית (מעל 50% מהמטופלים יחוו חזרת מחלה עם גרורות מוחיות)
התוצאות המרשימות של אלצנזה שהודגמו במחקר ה-ALINA מהוות אבן דרך חסרת תקדים בטיפול בסרטן ריאות מסוג NSCLC מוקדם החיובי ל-ALK. תוצאות אלו הינן practice changing ומייצגות שינוי מהותי בפרדיגמת הטיפול בחולי NSCLC בשלב המוקדם, החיוביים ל-ALK. על ידי שימוש באלצנזה ניתן לנצל את חלון ההזדמנויות היחידי למניעת הישנות המחלה הגרורתית ובכך להגדיל את הסיכוי לריפוי.
עבור מטופלים השליליים לשינויים גנומיים בשלבי מחלה מוקדמים, רובם יעברו ניתוח ויקבלו טיפול אימונותרפי, כאשר בחירת האסטרטגיה הטיפולית, בין אם הטיפול האימונותרפי יינתן כטיפול טרום ניתוחי או פוסט ניתוחי משלים, תקבע באופן פרטני עבור כל מטופל תוך התחשבות בגודל ומיקום הגידול, מעורבות של בלוטות לימפה, מחלות רקע ומצבו הפיזי של המטופל, כאשר לכל אחת מהאסטרטגיות יש יתרונות וחסרונות. בכל מקרה, מתן הטיפול האימונותרפי יהיה לאחר או בשילוב מתן כימותרפיה' מאחר ובכך הוא מגביר את שפעול תאי T כנגד מיקרומטסטזות, מייצר תגובה חיסונית ממושכת כנגד הגידול ומפחית את הסיכון להישנות מחלה, ואף מגביר את הסיכוי לריפוי.
בסל התרופות כיום זמינים שני טיפולים אימונותרפיים כאשר אחד ניתן כטיפול טרום ניתוחי והשני כטיפולים משלים. לאחר שמתקבלת החלטה לגבי היכולת לביצוע ניתוח, או במילים אחרות מה הסיכוי שהגידול יוסר בשלמותו וללא שארית (R0) בניתוח, מטופלים עם סיכוי גבוה להסרת הגידול בשלמותו ורמות PDL1 גבוהות, יעברו ניתוח ויקבלו Atezolizumab כטיפול משלים במשך שנה. טיפול זה נבדק במחקר IMPOWER 010 והדגים כי בקרב מטופלים עם רמת PDL-1 מעל 50%, יש שיפור משמעותי קלינית בשיעור ההישרדות הכוללת במטופלים שקיבלו Atezolizumab, עם HR של 0.42 - דהיינו הפחתה של 58% בסיכון לתמותה בקבוצת החולים שקיבלה אטזוליזומאב. על בסיס ממצאים אלו אטזוליזומאב נכללה בסל התרופות.
לעומתם, חולים עם סיכוי נמוך להסרת הגידול בשלמותו, לדוגמה כאשר הגידול חודר למיצר או כאשר יש מעורבות של בלוטות לימפה במיצר, יקבלו לרוב כימותרפיה ו-Nivolumab כטיפול טרום ניתוחי ולאחר מכן יעברו ניתוח. טיפול זה נבדק במחקר CHECKMATE 816 והוביל לשיפור בשרידות ללא חזרת מחלה או מוות (EFS) ותגובה פתולוגית מלאה (pCR) לעומת כימותרפיה בלבד.
במחקרים שבוצעו בחולים שקיבלו אימונותרפיה כטיפול טרום ניתוחי הודגם כי כ-20% מהחולים עלולים לא להגיע לניתוח. שיעור זה איננו מבוטל ונכלל בסט השיקולים כאשר קובעים את האסטרטגיה הטיפולית. חשוב לזכור שכיום הסיכוי הגבוה ביותר להשיג ריפוי הינו באמצעות ניתוח ועל כן החשיבות של ביצוע בדיקות מולקולריות ושלילת ALK ו-EGFR לכל הפחות, לפני קבלת החלטה טיפולית. בדיקות אלה מבוצעות כאמור לרוב על רקמת הגידול שנלקחה בביופסיה וכלולות בסל הבריאות. מוטציה ב-EGFR קיימות בכ-17% מהמטופלים עם NSCLC עם שכיחות גבוהה יותר בקרב לא מעשנים ואיחויי ALK יופיעו בעד 7% מכלל המטופלים עם NSCLC וכמעט תמיד במטופלים שלא עישנו.
בעקבות ההתקדמות הגדולה בשנים האחרונות בחקר מחלות הסרטן, גם דרך קבלת ההחלטות בנושאים הקשורים במתן טיפולים אונקולוגיים בצמתי הטיפול השונים השתנתה. מרופא בודד שמקבל החלטות מכריעות - לקבוצת רופאים, מתחומי התמחות שונים, המכונה טומור בורד. קבוצה זו מקבלת את ההחלטה לגבי אופי וסוג הטיפול, לאחר דיונים והתייעצויות.
מתקיימים דיונים רב תחומיים בהם משתתפים אונקולוג, פולמונולוג, כירורג, רדיולוג, רופא קרינה ופתולוג. הרכב המשתתפים משתנה ממרכז למרכז. הסטנדרט הטיפולי המקובל כיום הוא דיון על כל מטופל גם בשלבים המוקדמים ביותר של המחלה. הצוות לוקח בחשבון את מאפייני המטופל - רצונו, מצבו הרפואי הכללי, כלל המידע על הגידול שנאסף בבדיקות PET-CT,יMRI מח, ביופסיה ולעיתים באולטרה-סאונד אנדוסקופי.
בדיונים אלו, מעלים מקרה ודנים באופציות ובגישות הטיפוליות השונות, מהם היתרונות והחסרונות עבור המקרה הספציפי ולבסוף מגיעים להחלטה לגבי התכנית הטיפולית האופטימלית עבור המטופל לאחר שנלקחו בחשבון זוויות הראייה של כל התחומים הנוגעים במטופל.
מחקרים שונים שנערכו על נושא זה אף הדגימו כי ככל שההתייעצות מערבת מומחים שונים, וככל שילקחו בחשבון אספקטים מגוונים ונוספים - תוצאת הטיפול תהיה טובה יותר. בישראל ישנה הנחיה ברורה של משרד הבריאות לקיים דיון מולטידיסציפלינרי על כלל המטופלים האונקולוגיים.
המידע המוצג מוגש לשירותכם כעדכון מדעי ואולם אין בו בכדי לעודד או להשפיע על שימוש בתכשיר כלשהו ו/או שלא בהתאם לתנאי רישומו. כמו כן, ייתכן שהתוכן יכלול מידע בנוגע לתכשירים שאינם רשומים בישראל ו/או להתוויות שאינן מאושרות לתכשירים שיוצגו. למידע הקובע בקשר לתכשיר כזה או אחר יש לפנות לעלון לרופא המאושר על ידי משרד הבריאות אותו ניתן למצוא באתר.
מוגש מטעם רוש פרמצבטיקה (ישראל) בע"מ
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
תגובות אחרונות