כ-5.9 מיליון בני אדם בישראל היו מבוטחים בישראל ב-2013 בביטוחים המשלימים (שב"ן) בקופות החולים. מדובר בגידול של 1.7% במספרם לעומת 2012. בעוד שהגידול השנתי הקודם היה ב-2.1%, סך ההכנסות מהביטוחים המשלימים עמדו בסוף 2013 על יותר מ-3.8 מיליארד שקל, המהווים עלייה של יותר מ-300 מיליון שקל לעומת השנה קודמת; הנתונים נכללים בדו"ח חדש שפירסם אתמול (יום ג') האגף לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות.
עוד בעניין דומה
הדו"ח בנוגע לקופות החולים, שמפורסם מאז 2006, כולל נתונים כמותיים וכספיים לגבי תוכניות הביטוחים משלימים, לרבות הכנסות, הוצאות, התפתחות מספר העמיתים בתכניות והתפלגות תביעות בצורה השוואתית של תכניות השב"ן בשנת 2013. כמו כן, מפורסמים בו נתונים השוואתיים על פעילות תוכניות השב"ן של קופות החולים השונות.
בדו"ח מופיעה גם הפרדה בין הרובד התחתון (רובד ראשון) של התכניות לרובד העליון (שני), למעט בקופ"ח לאומית, שבה תוכניות השב"ן מקבילות אחת לשנייה ולא מתנהגות כרבדים תחתון ועליון המתווספים אחד מעל השני.
בשנת 2012 בקופ"ח מכבי, מציין הדו"ח, אוחדה "מגן כסף" עם "מגן זהב". "מגן כסף" נסגרה למצטרפים חדשים, "מגן זהב" (בעבר הרובד העליון של הקופה) הפכה לרובד התחתון של הקופה. בשנת 2013 אושר למכבי רובד עליון חדש בשם "מכבי שלי".
התוכניות שונות בין קופה לקופה בכל רובד, הן בסוגי הכיסוי והן בהיקפם. ניתן לערוך השוואה ביניהן באתר האינטרנט "כל הבריאות" אשר השיק האגף לפיקוח על קופות החולים והשב"ן במשרד הבריאות באוקטובר השנה לשימוש הציבור הרחב.
על פי הדו"ח, זו הפעם השנייה בלבד בעשור האחרון (ולראשונה מאז 2009), שבה שיעור ההצטרפות לרובד התחתון נמוך משיעור הגידול הדמוגרפי של המבוטחים בקופות החולים. עם זאת, נמשכת מגמת הגידול בשיעור העלויות הרפואיות נטו (בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות) מסך ההכנסות לעמית. זהו מדד מקובל לשימוש ולניצול הכיסויים בתוכניות. ב-2013 הוא הגיע לכ-84% בממוצע.
בדו"ח הנוכחי גם מוצג לראשונה שיעור הילדים שמשפחתם מקבלת הבטחת הכנסה והם חברים בתכניות השב"ן, מתוך כלל הילדים שבקופה שמשפחתם מקבלת הבטחת הכנסה (ילדים הזכאים לפטור מתשלום עבור טיפולי התפתחות הילד במסגרת הסל הממלכתי). מהנתונים עולה, כי שיעור מקבלי הפטור לטיפולי התפתחות הילד העמיתים בתכניות השב"ן עמד ב-2013 על כ-30% (בהשוואה לכ-73% בקרב הילדים בגילאי 18-0).
מהנתונים גם עולה, כי כ-64% מקרב מקבלי קצבת נכות או קצבת זקנה עם השלמת הכנסה מבוטחים בשב"ן (עלייה של כ-2% לעומת 2012). שיעור זה איננו נמוך משמעותית משיעור מחזיקי השב"ן בקרב כלל האוכלוסייה (73.4%).
זו השנה השלישית שבה מוצג גם שיעור החברים בתכניות השב"ן מכלל המבוטחים בקופה ביישובים במגזר הלא-יהודי (מעל 2,000 נפש). מהנתונים עולה, כי שיעור העמיתים בשב"ן בישובים אלה עומד על כ-39%, שיעור הנמוך משמעותית מהשיעור בכלל האוכלוסייה, העומד על כ-73.4%.
נתונים בולטים נוספים מתוך הדו"ח :
- שיעור הגידול של מצטרפים מהרובד הראשון לרובד השני גדל בשנה האחרונה משמעותית בקופ"ח מאוחדת (11.1%) ובשרותי בריאות כללית (8.6%). בקופ"ח לאומית נצפתה לעומת זאת ירידה ב-0.4% בהצטרפות מבוטחים לרובד העליון . ב"מכבי" שרותי בריאות מבוטחים ב"מכבי שלי" 15% ממבוטחי הקופה.
- תכניות השב"ן של "כללית" סיימו את 2013 בעודף של כ-31 מיליוני ש"ח (לעומת כ-68 מיליוני ש"ח ב- 2012), מתוכם, כ-12 מיליוני ש"ח גרעון ב"כללית מושלם" וכ-43 מיליוני ש"ח עודף ב"כללית פלטינום".
- תכניות השב"ן של מכבי סיימו את 2013 בעודף של כ-37 מיליוני ש"ח (לעומת כ-5.6 מיליוני ש"ח ב- 2012), מתוכם כ-2 מיליוני שקלים עודף ב"מגן כסף", כ-33 מיליון עודף ב"מגן זהב" וכ-2 מיליוני עודף ב"מכבי שלי".
- תכניות השב"ן של "מאוחדת" סיימו את 2013 בגרעון של כ-16.6 מיליוני ש"ח (לעומת איזון ב- 2012), מתוכם כ-16.9 מיליוני ש"ח גרעון ב"מאוחדת עדיף" וכ-0.3 מיליוני ש"ח עודף ב"מאוחדת שיא". השינוי ביחס העלויות במאוחדת בין הרבדים "עדיף" ו"שיא" ב- 2013 לעומת 2012 נובע משינוי בשיטת ההתחשבנות בין הרבדים שנעשה באישור משרד הבריאות.
- תכניות השב"ן של "לאומית" סיימו את 2013 בעודף של כ-9.7 מיליוני ש"ח (לעומת 8.8 מיליוני ש"ח ב- 2012), מתוכם כ-0.6 מיליוני ש"ח עודף ב"לאומית כסף" וכ-9.1 מיליוני שקלים כעודף ב"לאומית זהב".
- סך כל ההכנסות מתכניות השב"ן הגיע ב-2013 לכ- 3.84 מיליארד שקל, בהשוואה ל-3.5 מיליארד ב- 2012, גידול של כ-9% לעומת אשתקד. ההכנסה השנתית הממוצעת מעמית בתוכנית השב"ן בשנת 2013 עמדה על 641 שקל בכללית, 700 במכבי, 618 במאוחדת ו-642 שקלים בלאומית.
- סך עלות השימושים בגין תכניות השב"ן (בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות) הסתכם ב-2013 לסך בכ-3.23 מיליארד שקלים בהשוואה ל-2.89 מיליארד בשנת 2012 - גידול של 12%.
- עלות רפואית שנתית ממוצעת לעמית בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות עמדה בשנת 2013 על 555 שקל בכללית, 587 שקל במכבי, 520 במאוחדת ו-450 שקלים בלאומית.
- בשירותי בריאות כללית 91% מההכנסות היו בתכנית "כללית מושלם" ו-76% ב"כללית פלטינום" במכבי - בתכנית "מגן כסף"- 72%, ב"מגן זהב"- 84%, ב"מכבי שלי" – 79%. במאוחדת - בתכנית "מאוחדת עדיף"- 87%, ב"מאוחדת שיא" 80%. בלאומית- בתכנית "לאומית כסף"- 65%, ב"לאומית זהב" - 70%.
- העלות העיקרית במסגרת תכניות השב"ן היא בניתוחים ובחירת מנתח. בשנת 2013 סך ההוצאות נטו בשרות זה עמדו על כ-1.35 מיליארד שקל, שהם 42% מסך ההוצאות נטו, בדומה למה שהיה אשתקד. בכללית העלות לעמית בממוצע לעניין הזה היא כ- 195 שקל, במכבי כ- 278 שקל, במאוחדת כ- 264 שקלים ובלאומית - כ- 228 שקלים.
- חוות דעת שנייה מהווה מרכיב עיקרי נוסף בעלות השימושים בתכניות השב"ן, ב-2012 סך כול ההוצאות נטו עמדו על כ-373 מיליוני שקלים – 12% מסך ההוצאות נטו. העלות לעמית בממוצע בכללית - כ-87 שקל, במכבי כ-37 שקל, במאוחדת כ-42 ובלאומית כ-51 שקל.
- סך ההוצאות נטו ברפואת שיניים עמדו על כ-370 מיליוני שקל, 11% מסך ההוצאות נטו. העלות לעמית בממוצע בשירותי בכללית כ-77 שקל, במכבי כ-74, במאוחדת כ-25 שקלים ובקופת חולים לאומית כ-6 שקלים.
הדו"ח גם משווה את הנתונים השונים של השימושים בשב"ן בין מחוזות הקופות. כך למשל, השימוש בשב"ן לנושאי הריון ולידה במחוז תל-אביב עמד על 87-80 שקל בעוד שבירושלים הוא עומד על 41 שקלים בלבד ובצפון הארץ 27-26 שקלים.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
